门诊特定病种办理条件、待遇以及流程

门诊特定病种包括：门诊指定病种、门诊特殊病种、门诊补助病种。
(一) 门诊指定病种：

1、恶性肿瘤放化疗，肝癌术后抗病毒治疗，乳腺癌、前列腺癌术后内分泌治疗，药物靶向治疗。
2、尿毒症：限血透、腹透。
3、肾移植术后抗排斥治疗。
4、肝移植术后抗排斥治疗。
5、骨髓移植的术后抗排斥治疗。
6、血友病。
7、重型地中海贫血或海洋型贫血。
8、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗) 。
9、肺移植术后抗排斥治疗。
10、心脏移植术后抗排斥治疗。

(二) 门诊特殊病种范围及待遇：
序号 病种名称 职工限额（元/年） 居民限额（元/年）
1 再生障碍性贫血 20000 10000
2 肝硬化（失代偿期） 6000 3000
3 恶性肿瘤（非指定病种） 6000 3000
4 糖尿病 2300 1000
5 冠心病 2300 1000
6 原发性高血压（II级以上） 2300 1000
7 脑血管后遗症 2300 1000
8 系统性红班狼疮 2300 1000
9 类风湿性关节炎 2300 1000
10 精神分裂症 2300 1000
11 分裂情感性障碍 2300 1000
12 持久的妄想性障碍（偏执性精神病） 2300 1000
13 双相（性感）障碍 2300 1000
14 癫痫所致精神障碍 2300 1000
15 精神发育迟滞伴发精神障碍 2300 1000
16 帕金森症 2300 1000
17 慢性阻塞性肺疾病 2300 1000
18 癫痫 2300 1000
19 强直性脊柱炎 2300 1000
20 艾滋病 2300 1000
21 慢性心功能不全 2300 1000
22 慢性乙型肝炎（活动期） 2300 1000
23 慢性肾小球肾炎 2300 1000
(三) 门诊补助病种
序号 病种名称 补助标准
1 白内障 600元/眼
2 狂犬疫苗 150元/例
3 肺结核 1600元/人
4 丙型肝炎 职工最高限额40000元/年
居民最高限额30000元/年
5 生长激素缺乏症 职工最高限额30000元/年
居民最高限额22000元/年
6 进行性系统性硬化症 职工最高限额12000元/年
居民最高限额9000元/年
7 肺淋巴管平滑肌瘤 职工最高限额16000元/年
居民最高限额12000元/年
备注：申请门特需提供以下资料：

1、近期二甲或以上或专科医疗机构出具的相关证明材料原件(住院期间的复印件需加盖病案科或医务科业务章) ；
2、近期小一寸彩色相片一张。
3、身份证复印件一份。

★参保人如同时符合两个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。

1、报销比例：不设起付线，同住院报销比例。
2、月报销限额：即两个月的月均门诊医疗费。如：糖尿病的门诊限额为2300元，月均门诊医疗费为191.66元，即糖尿病的门诊限额为383.33元(191.66元×2个月) ，超出部分按自费处理。
3、年度限额不跨年度累计。
4、报销范围：符合“三个目录”、与该疾病治疗相符的药品及诊疗项目。

三、门诊指定病种准入标准

(一) 恶性肿瘤放、化疗，肝癌术后抗病毒治疗，乳腺癌、前列腺癌术后内分泌治疗，药物靶向治疗。
1 、提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或 CT 、 MRI 、 PET
、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料(有手术的病人，提供病理组织细胞学报告单；不能进行手术的，提供其他确诊的检查资料) ;
2 、提供放、化疗治疗方案或放、化疗药物处方或放、化疗治疗单。

(二) 尿毒症(限血透、腹透)
1 、提供连续一个月以上血透、腹透病历、治疗记录；
2 、血透、腹透前的化验检查：血肌酐＞ 530umol/L(糖尿病性肾病患者血肌酐＞450umol/L) ,血尿素氮＞ 18mmol/L。

(三) 移植术后抗排斥治疗
1、肾脏移植术后
(1) 肾移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；
(2) 术后肾脏B超检查报告单。
2、骨髓移植术后
(1) 骨髓移植术的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；
(2) 术后骨髓检查报告。
3、肝脏移植术后
(1) 有肝脏移植术的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；
(2) 术后肝脏B超检查报告。
4、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)
(1) 提供造血干细胞移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书。
(2) 提供移植物抗宿主病及感染的治疗方案，明确治疗用药。
5、肺移植术后抗排斥治疗
(1) 提供肺移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书和术后肺移植CT检查报告单。
(2) 提供术后药物治疗方案，明确治疗用药。
6、心脏移植术后抗排斥治疗
(1) 提供心脏移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书和术后心脏B超检查报告单。
(2) 提供术后药物治疗方案，明确治疗用药。

(四) 血友病
1、提供符合认定条件的检查、化验报告、用药治疗记录、出院小结、病历等相关资料，符合以下标准：
有出血的病史，多为自发性或轻度外伤后出血不止，关节、肌肉、深部组织反复出血，易引起血肿及关节畸形。
2、辅助检查：
(1) 凝血时间(试管法) 延长或正常，凝血活酶时间(APTT) 延长或正常；
(2) 因子Ⅷ促凝活性(Ⅷ：C) 减少或极少；
(3) 血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C减少或缺乏。

(五) 重型地中海贫血
提供符合认定条件的检查、化验报告、用药治疗记录、出院小结、病历等相关资料，符合以下标准：
1、自出生后出现慢性进行性贫血，血红蛋白＜60g/L；
2、地中海贫血基因检查符合重型地中海贫血改变；
3、有需要长期规律输血及去铁治疗方案。

四、门诊特殊病种的认定细化标准
(一) 再生障碍性贫血
出现血液病临床症状，三级医疗机构住院确诊为再生障碍性贫血。提供病历、诊断证明或出院小结，符合以下一项或以上标准：
1、骨髓象：显示该病特征性改变(三系或两系，至少一个部位增生不良；如增生良好，常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少；骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加) ，明确诊断为再生障碍性贫血。
2、血象：全血细胞减少。

(二) 肝硬化(失代偿期)
半年以上有关的病史记录和诊疗资料，有导致肝硬化的病因，提供符合认定条件的检查、化验报告，用药治疗记录、出院小结，病历等相关资料：
1、门脉高压：
(1) 钡餐或胃镜下提示食管或胃底静脉曲张(Ⅰ度或以上) ；
(2) B超、CT、MR提示有脾大(成年男女厚径分别超过4cm、3.7cm，或传统长径超过8cm，最大长径超过11cm；在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽≥14mm) ；
(3) 二至三系血细胞减少：白细胞≤3.5×109/L，血红蛋白≤100g/L，血小板≤80×109/L(2次或以上不同日的检验结果) ；
符合以上任何二条为符合标准1.
2、有以下肝功能损害证据之一：
(1) 白蛋白(ALB) ≤28g/L，A/G≤1；
(2) 总胆红素(TBIL) ≥51umol/L；
(3) 凝血酶原时间(PT) ≥18S。
3、病理检查：有假小叶形成。
4、出现以下并发症之一：
(1) B超、CT、MR等提示有腹水；
(2) 上消化道出血；
(3) 肝性脑病；
(4) 肝肾综合征；
(5) 肝肺综合征。
认定条件：具备相关病史，同时符合1+2+4，或3+4。

(三) 恶性肿瘤(非指定病种)
提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或 CT 、 MRI 、 PET 、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料(有手术的病人，提供病理组织细胞学报告单；不能进行手术的，提供其他确诊的检查资料)

(四) 糖尿病
1、病程半年以上，提供符合认定条件的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准中一项以上：
(1) 空腹血糖≥7.0mmol/L，另餐后2小时血糖≥11.1mmol/L及糖基化血红蛋白≥7%；
(2) 不同日的2次空腹血糖≥7.0mmol/L和糖基化血红蛋白≥7%；
(3) 不同日的2次餐后血糖≥11.1mmol/L和糖基化血红蛋白≥7%；
(4) 75克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断同时糖基化血红蛋白≥7%。
2、病程一个月以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结等资料，符合下列各项中一项以上：
(1) 糖尿病酮症酸中毒；
(2) 糖尿病性肾病；
(3) 糖尿病眼底病变；
(4) 糖尿病足。

(五) 冠心病
病程三个月以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，手术记录，用药治疗记录，出院小结等资料，符合下列各项中一项以上：
1 、目前有陈旧性心肌梗塞的心电图改变；
2 、冠状动脉造影：至少一支冠状动脉狭窄≥ 50 % ；二支 ≥ 40 % ;
3 、已行心脏搭桥术或支架术。

(六) 原发性高血压(Ⅱ级以上)
病程三个月以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结等资料，未经治疗的血压数值≥160∕100mmHg ，并符合下列各项中一项以上：
1 、 X 线检查：左心室扩大，主动脉尤其是升、弓部迂曲延长；
2 、肾功能检查：尿微量白蛋白≥30mg/mmol.cr或尿蛋白(+++) 、血肌酐＞ 150 umol/L；
3 、高血压脑病：有高血压脑病和脑水肿的临床表现；
4 、心脏彩超检查：室间隔或左心室后壁厚度＞ 13 mm；
5、有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果。